LA ESTABLE INESTABILIDAD DE LAS PERSONAS CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (Senabre, Jaime)

LA ESTABLE INESTABILIDAD DE LAS PERSONAS CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD.

Jaime Senabre. Psicólogo.

Si algo caracteriza al Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es su complejidad diagnóstica, su comorbilidad con otro tipo de afecciones y su elevado desconocimiento por parte de muchos profesionales de la salud, en general, y de la salud mental, en particular.
A lo largo de las siguientes cuatro o cinco páginas, voy a ver si soy capaz de poner algo de luz a este tipo de psicopatología; luz necesaria, no tanto para el profesional como para la víctima oculta de esta dolencia, la gran protagonista, no por su estigma de enfermedad, sino por su grado de vulnerabilidad e inestabilidad generalizada.

Por ejemplo, cuando a un niño, adolescente o adulto se le ve apático, con falta de energía y con ausencia de perspectiva en la vida actual y futura, podríamos pensar que estamos frente a indicios de un trastorno del estado del ánimo. Pero ¿qué es lo que le ocurre a ese tipo de personas a las que algunos profesionales, por desconocimiento, auguran cualquier cosa y otros, simplemente las diagnostican de TLP?

Para entender el TLP, en muchas ocasiones, nos vamos a tener que remontar a la infancia y primera adolescencia de este tipo de personas, ya que, aproximadamente, el 50% de los afectados ya presentaba trastornos de conducta en esas etapas tempranas de su vida, siendo más frecuente en hombres que en mujeres. Un desarrollo psicomotor temprano, la aparición de trastornos como el Déficit de Atención con Hiperactividad en el niño o adolescente, y/o el encabezar o finalizar una lista de hermanos, pueden constituir algunos de los ingredientes necesarios para una temprana aparición; si a éstos le añadimos un diagnóstico poco acertado, obtendremos el caldo de cultivo necesario para un desarrollo crónico de esta psicopatología.

Algunos autores, considerando que entre un 10 al 33% de estas personas consuman el suicidio, llegan a hablar del TLP como un equivalente de la personalidad suicida o como un trastorno caracterizado por una conducta autolesiva crónica. ¿Será éste el motivo por el que se supone que este tipo de pacientes demanda una mayor asistencia y hospitalización?. Probablemente, la respuesta sea afirmativa, aunque esto no suponga las mayores garantías de vida y éxito terapéutico.

Pero, si tuviéramos que dibujar el “retrato robot” del paciente con TLP crítico, ¿qué perfil obtendríamos?.

Parece que, el ser varón, de entre 30 a 35 años, con un historial de traumas infantiles, autopercepción variable, o lo que es lo mismo, con una alteración de la identidad; conductas autodestructivas cronificadas con esfuerzos manifiestos por evitar el abandono, para lo que, en muchas ocasiones, utiliza la manipulación de terceros; la aparatosidad, el chantaje emocional, el sentirse especiales y centro de atracción, junto con el afán de protagonismo, para lo que utilizará conductas seductoras…son algunos de los comportamientos genuinos en este tipo de personas. Esto nos podría hacer pensar que nos encontramos ante seres despreciables. Pero, si añadimos a este recital aspectos como, el sentimiento de soledad e inseguridad, la incomprensión y desesperanza, la frustración, la confusión y el abandono que manifiestan, probablemente, nos demos cuenta de que lo que realmente tenemos en frente es un ser extremadamente vulnerable y sensible (ver tabla 1).
Estos dos últimos aspectos van a condicionar de manera peculiar nuestra futura intervención terapéutica. Pero eso lo veremos más adelante.

ANTECEDENTESAfecto variable
Estable inestabilidad
Conductas impulsivas
Conductas autodestructivas
Trastornos cognitivos o de percepción en momentos de alta emotividad


CONSECUENTES
Sentimientos de no ser querido o ser defectuoso
Sensación de inutilidad o de “no ser apto para”
Sensación de dependencia
Sensación de ser ignorado, abandonado u olvidado
Sensación de pérdida de control
Falta de confianza en uno mismo y/o en sus propias decisiones
Desconfianza o suspicacia en relación a otras personas
Terror a ser arrastrados, engañados o traicionados por sus propias emociones
Autocastigo


(Tabla 1). Antecedentes y Consecuentes Cognitivo-Conductuales en el TLP

Podríamos pensar que con esto ya sabemos todo a cerca del TLP, pero, apreciado lector, nada más lejos de la realidad, ya que esto sólo es una orientación que puede servirnos, eso sí, de gran ayuda. Pero no desistamos en el empeño.

Este tipo de trastorno, con bastante frecuencia, se presenta junto con otros, como por ejemplo: los trastornos del ánimo, adictivos, de la conducta y por estrés postraumático. Alguno autores, añaden los trastornos de angustia, psicóticos, el obsesivo compulsivo y el bipolar, a los anteriores. Si esto es así, que lo es, parece que lo que a priori nos parecía tarea simple, su diagnóstico, se nos complica, ¿verdad?.

- Mantengamos la calma y sigamos, pues parece que alguien a querido poner orden a todo este “aparente caos” -

En ese empeño necesario por el orden, el TLP se ha presentado con cuatro posibles variaciones: el Psicótico o Desrealizado, el de Impulsos Descontrolados, el Tímico o Afectivo, y, por último, el Distocia del Yo, teniendo cada uno de ellos sus particulares características. Como el objetivo de esta reflexión no es la profundidad sino la globalidad o generalización del trastorno, omitiré el hablar de las peculiaridades de cada uno de ellos.

Hagamos un alto en el camino para platear algunas reflexiones…

¿Se podría considerar la autolesión como una forma que el paciente tiene de sentirse vivo?. ¿Y como una forma de distraer su dolor emocional ante la falta de recursos personales para afrontarlo?. Durante este tipo de episodios, ¿podría producirse un desdoblamiento de la persona (del Yo) que obedezca a una fuerza superior, siendo la autolesión una forma de sumisión o castigo? … sigamos …

Antes de ver qué podemos hacer ante tales personas en el plano psicoterapéutico, debemos advertir que, aunque la medicina y la farmacología han cobrado protagonismo en los últimos tiempos dentro del campo de la salud mental, es importante señalar que no se dispone de fármacos específicos autorizados para el Tratamiento de la Personalidad, por lo que, únicamente, deberían utilizarse para paliar los síntomas de inestabilidad emocional y afectiva, el descontrol impulsivo-conductual y las dificultades cognitivo-perceptuales.
Es más, sin ánimo de herir susceptibilidades, soy de la opinión de que, la aparente mejoría del paciente tras la administración de los “nuevos psicofármacos” se puede deber a que éstos actúan sobre otro tipo de trastornos comórbidos con el TLP, más que sobre el TLP propiamente dicho.

A la hora de plantearnos el abordar a un paciente con TLP, doce van a ser los principios básicos y fundamentales que no debemos olvidar, si lo que buscamos es, entre otras cosas, manejar la vulnerabilidad y sensibilidad extremas que este tipo de personas presentan. Así pues, estos son los doce mandamientos que os propongo:

1. Sé constante.
2. Sé paciente.
3. No pierdas “el norte terapéutico”.
4. Mantén la mejoría.
5. Sé cauteloso.
6. No trasmitas muestras de duda.
7. No juzgues.
8. Normaliza, pero sin invalidar.
9. Mantén la calma.
10. Evita las escaladas.
11. Huye del contagio emocional.
12. Cree en las posibilidades de mejoría del paciente.

Debemos trabajar con los tratamientos que funcionan, procurando adaptarlos y mejorarlos en cada caso si fuese conveniente y/o necesario, sin olvidarnos de que el que más sabe de este tipo de dolencia es el propio paciente. Así pues, sepamos que la información que nos pueda proporcionar puede ser crucial para el avance terapéutico.

Nuestro primer objetivo debe ser: la seguridad del paciente y la evitación de aquellos comportamientos que puedan interferir en el proceso terapéutico, como por ejemplo, las conductas autodestructivas, las autolesiones y la ideación suicida.

El segundo objetivo será la necesidad de establecer una alianza terapéutica sólida y una conexión emocional positiva, un clima de seguridad y confianza que propicie el intercambio de opiniones, y conseguir que el paciente se sienta como parte de un equipo de trabajo, no como “alguien al que han de curar o cambiar los demás”.

Otro tipo de objetivos terapéuticos en el paciente más funcional y motivado pueden ser:

§ El enganche en el proceso terapéutico, con el convencimiento de que el cambio es posible.
§ Estimular la reflexión, en lugar de la acción impulsiva.
§ Lograr un mayor conocimiento de sí mismo y de sus problemas.
§ Lograr que aumente la esperanza de llevar una vida “normal” en un futuro próximo.
§ Lograr el abandono de la autodestructividad y del autosabotaje.
§ Sacar provecho de las habilidades que la mayoría de ellos posee.
§ Conseguir la funcionalidad del paciente.

Un ejemplo de Programa Terapéutico, puede ser el propuesto por la psicóloga Dolores Mosquera y su equipo de trabajo en el Centro LogPsic, en Sada (España), el cual sigue un curso progresivo de abordaje, tratando de flexibilizar y adaptarlo acorde con la capacidad y el grado de implicación del paciente en la terapia.

Este programa consta de seis partes:

1. La Autoobservación: consiste en que el paciente reflexione y tome conciencia de sus comportamientos, pensamientos y sentimientos. Se sugiere el uso de autorregistros de evaluación.
2. El Autocuidado: principalmente, para abordar las conductas destructivas y autolíticas. Es aconsejable mantener unos límites razonables, fijados con firmeza, pero dejando opción a la flexibilidad, según sean las circunstancias del paciente.
3. La Psicoeducación a cerca del TLP: actúa como complemento a la terapia, buscando el proporcionar mecanismos de defensa para el paciente, controlar su impulsividad y los motivos para su comportamiento destructivo, minimizar su vulnerabilidad emocional, la falta de límites, la alteración de la identidad, y reducir los problemas relacionales, …
4. Las Evaluaciones Intermedias: como medida de controlar el progreso. Se sugiere utilizar la autoevaluación escrita, al haberse obtenido resultados satisfactorios con ese tipo de práctica.
5. El Manejo de Emociones: para adecuar los pensamientos, interpretaciones, juicios y creencias a la realidad. Es conveniente que el paciente consiga distinguir entre emociones primarias y secundarias.
6. Las Técnicas de Afrontamiento.

De todas estas herramientas, parece que la expresión escrita y la psicoeducación van a ocupar un lugar predilecto en la elección terapéutica, siendo las más indicadas.

La Terapia de Grupo puede resultar adecuada, ya que, a través de ella, se puede ayudar a mejorar la comunicación y expresión de sentimientos del paciente, y a desarrollar su sentido de la empatía. Mediante esta técnica, el paciente puede hacer partícipe de su situación y experiencias a un grupo de iguales. Pero, ¿no podría resultar contraproducente, si pensamos que el grupo puede hacer de espejo para el paciente? ; ¿Podría agravarse, de ese modo, el diagnóstico en algunos pacientes menos tolerantes, más sensibles o más vulnerables?. Son interrogantes que nos obligan ha tener bien presentes los “mandamientos” anteriormente citados y, sobre todo, flexibilizar y trabajar cada caso de manera personalizada.

Aunque la Intervención Familiar no es siempre necesaria, puede resultar beneficiosa en los pacientes que conviven con sus familiares o que dependen económicamente de éstos. Nuestro objetivo será el evitar cualquier tipo de interferencia en la terapia. Ahora bien, debemos tener en cuenta que, antes de iniciar este paso, se ha de conocer primero al paciente, garantizándole la absoluta confidencialidad y credibilidad con respecto a terceras personas.
La psicoeducación sobre el trastorno a los familiares es importante, ya que es la única forma de que éstos puedan entender qué le ocurre al afectado y una forma de evitar las interferencias en la terapia; por ejemplo, en caso de comentarios críticos o alusiones a conductas negativas, o en caso de generalizaciones que puedan producir hostilidad en la interrelación. La sobreimplicación emocional y la intrusividad familiar, también puede resultar perjudicial, del mismo modo que la atribución del rol de enfermo o el querer hacer de “aprendiz de chamán” intentando leer los pensamientos del paciente. Por estos y otros motivos, la relación paciente-familia puede oscilar de la ira al silencio, teniendo consecuencias ya predecibles.

Por último, decir que un paciente con TLP puede tener episodios de crisis que previamente hemos de haber considerado antes de finalizar la terapia. Aunque las crisis no responden a horarios, es importante ayudar a que el paciente sepa distinguir entre una crisis real y un mal momento. La atención telefónica ha demostrado tener buenos resultados en este tipo de situaciones. La finalidad es que el paciente sea capaz de manejarse por sí mismo, sin tener que recurrir al terapeuta constantemente. En cualquier caso, es aconsejable llevar a cabo un abandono gradual para, de ese modo, ir contrarrestando el miedo y la inseguridad que pueda surgir en el paciente al saber y sentir que ha llegado el momento de “manejar la bicicleta” uno mismo, sin la ayuda de unas ruedas auxiliares.

A modo de epílogo, sólo añadir que, va a ser necesario que desarrollemos el autocuidado, pues trabajar con pacientes en salud mental puede llegar a erosionar nuestras propias capacidades e interferir en nuestra labor de ayudar a los demás.

BIBLIOGRAFÍA

-Mosquera, Dolores (2004). Diamantes en Bruto. Vol. I y II. Madrid. Ed. Pléyades.
-Mosquera, Dolores (2005). Evaluación y Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad. Curso Virtual. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría, Interpsiquis-2005